住房公积金提取申请书(表4)

第 页

单位名称

单位公积金编号

职工银行账号

职工姓名

职工公积金编号

职工联系电话

一式四联 第一联：办事处业务记账凭证

提取原因

缴 至 年 月

缴 存 余 额

办事处填写

付款银行

工行□ 农行□ 建行□ 中行□ 转账□ 现金□ 支付

提取总额

(大写)

百 十 万 千 百 十 元 角 分

￥

职工身份证号码

缴存单位经办人签名：

缴存单位(签章)：

年 月 日

经办人签名：

审核人签名：

审批人签名：

办事处（签章）：

年 月 日

受托人身份证号码

提取人 签名:

年 月 日